Mais informações iniciais sobre shunts interatriais em IC, mas pouco para focar o campo

Mar 08, 2023

BOSTON, MA — A reunião desta semana sobre Tecnologia e Terapêutica da Insuficiência Cardíaca (THT) 2023 apresentou mais de uma dúzia de palestras sobre shunts interatriais para reduzir as pressões atriais esquerdas e a sobrecarga de volume na insuficiência cardíaca. Mas ainda faltam pistas definitivas sobre como esse campo pode ser focado, e o horizonte permanece nebuloso.

Olhando para uma variedade de tecnologias surpreendentemente diversas, todas as apresentações na reunião deste ano foram os primeiros instantâneos em humanos, pequenos estudos piloto, observações de coortes roll-in ou análises post-hoc do único estudo randomizado até o momento. Alguns dispositivos são shunts permanentes, outros são ferramentas de corte que perfuram um orifício no septo. Alguns ensaios estão focados na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (HFpEF), outros estão registrando todo o espectro da insuficiência cardíaca. Alguns investigadores estão usando testes hemodinâmicos invasivos para selecionar pacientes, outros estão contando com sintomas clínicos. Alguns shunts são tão pequenos quanto 5 mm, outros tão grandes quanto 10 mm.

Os especialistas que discutiram as conversas deste ano com o TCTMD concordaram: se uma abordagem vencerá as demais, não está mais claro após o THT 2023 do que estava acontecendo, mas isso mostra o entusiasmo que a hipótese de descarga do átrio esquerdo inspirou.

"Acho que o motivo de toda essa atividade é porque o shunt é um dispositivo fácil de implantar e, se proporcionar um benefício clínico, seria amplamente utilizado", Daniel Burkhoff, MD, PhD (Cardiovascular Research Foundation, Nova York, NY) , disse ao TCTMD.

Cada abordagem terá que se sustentar por seus próprios méritos, embora obviamente um estudo positivo de uma delas ajude a impulsionar todo o campo.Daniel Burkhoff

Até o momento, o REDUCE LAP-HF II, testando o dispositivo de derivação interatrial (IASD) da Corvia Medical em ICFEP, é o único estudo randomizado, controlado por simulação que foi concluído e não encontrou nenhum benefício na colocação da derivação. Mas, como o TCTMD relatou quando os resultados foram divulgados na reunião do THT do ano passado, os investigadores identificaram os grupos respondedores e não respondedores. Os pacientes que não apresentavam evidências de doença vascular pulmonar latente (PVD) em testes de exercício invasivos pareciam se beneficiar da colocação de shunt, enquanto aqueles com PVD latente se saíam pior, assim como os pacientes com marcapassos.

Falando com o TCTMD aqui, o investigador principal desse estudo randomizado, Sanjiv Shah, MD (Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, IL), disse que simplesmente não há poder estatístico para fazer grande parte dos sinais vistos no pequeno, aberto estudos apresentados na conferência deste ano. “Todos os tipos de coisas podem acontecer quando as pessoas sabem que estão adquirindo um dispositivo”, observou Shah.

Mas, apesar da decepção do REDUCE LAP-HF II, ele continuou, "ainda há muito otimismo no campo. Ainda há uma enorme necessidade não atendida e acho que o fato de termos visto algum tipo de benefício no teste Corvia , em metade dos pacientes, é realmente útil. Se não encontrássemos nenhum subgrupo que melhorasse, acho que teria sido realmente um amortecedor no campo."

Quem vai se beneficiar?

Os investigadores do REDUCE LAP-HF II estão pedindo a incorporação da hemodinâmica invasiva em estudos novos ou em andamento, mas até agora não está claro se outros estudos identificarão o mesmo subgrupo ou, de fato, se eles serão capazes de olhar. O segundo estudo controlado por simulação que deve relatar resultados dentro de um ano é o RELEVE-HF, testando o shunt V-Wave (Ventura). Esse estudo já concluiu a inscrição de aproximadamente 600 pacientes em todo o espectro da IC e, notavelmente, não está realizando testes de exercício invasivos.

Enquanto isso, o estudo piloto PRELIEVE, apresentado no THT 2023, incluiu uma população mista de pacientes com ICFEr e ICFEp tratados com um regulador de fluxo atrial de 8 mm ou 10 mm (Occlutech). Nos dados apresentados por Gregg Stone, MD (Escola de Medicina Icahn em Mount Sinai, Nova York, NY), em nome de Martin W. Bergmann, MD (AK Altona, Hamburgo, Alemanha), esforços para identificar "super-responsivos" por zerando em menos de 50% dos pacientes que melhoraram tanto no teste de caminhada de 6 minutos quanto tiveram uma melhora de 5 pontos ou mais na qualidade de vida de acordo com o Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire não encontrou parâmetros clínicos ou hemodinâmicos, incluindo qualquer linha de base medidas do lado direito ou pressões pulmonares, que poderiam ajudar a prever se melhorariam com um shunt.