REDUZIR VOLTA

Mar 06, 2023

A identificação de hipertensão atrial esquerda induzida por exercício (EILAH) em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) requer testes invasivos especializados, mas como o fenótipo afeta cerca de um terço dessa população - levando a gravidade semelhante dos sintomas, mas miocárdio menos avançado e doença vascular pulmonar - os pesquisadores que trabalham no espaço de shunt interatrial estão defendendo mais identificação e conscientização.

O principal estudo REDUCE LAP-HF II, conforme relatado no ano passado pelo TCTMD, não mostrou nenhum benefício da derivação atrial com o IASD System II (Corvia Medical) em comparação com um procedimento simulado em termos de redução de eventos de IC ou melhora do estado de saúde em pacientes com ICFEP . O teste de exercício invasivo, no entanto, identificou um grupo responsivo – aqueles sem doença vascular pulmonar latente – que parecia se sair melhor com a colocação do shunt.

Nesta nova análise, os investigadores mostraram que, com base na hemodinâmica invasiva, quase um terço dos pacientes do REDUCE LAP-HF II apresentaram pressões capilares pulmonares normais (PCWP) em repouso, mas não durante o exercício.

"Isso é importante porque muitos lugares não fazem hemodinâmica de exercícios", disse Sheldon E. Litwin, MD (Medical University of South Carolina, Charleston), que apresentou as descobertas na reunião de 2023 de Technology and Heart Failure Therapeutics (THT). "O fato de que há uma alta porcentagem deles que parecem normais, e você só desmascara isso com exercícios - essa é a descoberta importante", disse ele ao TCTMD. "Isso não me surpreendeu necessariamente, mas não tenho certeza se isso é amplamente reconhecido."

Também não foi avaliado anteriormente que esta população tem várias características que sugerem que eles podem ter uma doença em estágio inicial ou menos avançado em comparação com aqueles com hipertensão LA em repouso (RELAH), disse Litwin. "Eles tinham muitas coisas que indicam que não desenvolveram muitas doenças estruturais. Para mim, isso é importante porque há uma espécie de grande debate no campo sobre quais pacientes devem ser incluídos nesses ensaios clínicos."

Enquanto alguns defendem os pacientes mais doentes porque eles têm o maior potencial de benefício, também é provável que, uma vez que os pacientes estejam doentes, seja muito mais difícil reverter o processo da doença, de acordo com Litwin. "Talvez seja melhor tratar os pacientes mais cedo, quando seu coração ainda é recuperável, recuperável, [assim como] o coração e/ou a vasculatura pulmonar", disse ele. "Acho que foi um novo insight que talvez eu tenha percebido um pouco, mas não totalmente."

Embora o estudo seja "um passo na direção certa para entender as sutilezas dos diferentes fenótipos de ICFEP", Michelle M. Kittleson, MD, PhD (Cedars-Sinai Hospital, Los Angeles, CA), que não esteve envolvida na análise , comentou ao TCTMD que os resultados ainda não são clinicamente acionáveis.

"Isso apóia nossa suspeita como médicos de que esta é uma condição muito difícil de diagnosticar, que o paciente sentado à sua frente pode parecer ótimo, pode ter um certo grau de sintomas, mas você realmente não sabe o que está acontecendo até que você fazer um teste de exercício para ver o que acontece com suas pressões com o exercício", disse ela. "Agora que foi dito, não estou no ponto em que acho que podemos defender a adição do teste ergométrico como um teste importante para os médicos fazerem em seus pacientes que apresentam dispneia e/ou edema e um ecocardiograma 'normal', onde a fração de ejeção é preservado. Ainda não chegamos lá porque mesmo se você fizer isso [e] você descobrir que eles são EILAH vs RELAH, o que você faz com essa informação?"

Determinar o fenótipo de um paciente certamente será útil para os ensaios clínicos neste momento, no entanto, especialmente considerando o quão heterogênea é a população subjacente de ICFEP, acrescentou Kittleson.

EILAH e RELAH

Na subanálise, que foi publicada simultaneamente no JACC: Heart Failure, Litwin e colegas analisaram os 626 pacientes (idade média de 72 anos; 61,5% do sexo feminino) com FE ≥ 40% e PCWP de exercício ≥ 25 mm Hg que foram randomizados para serem submetidos a derivação ou um procedimento simulado.